在一项针对医院患者出院的需求调查中，82.7%的患者表示出院后仍需护理专业指导和服务，76.4%的患者希望获得慢病管理、围术期监测、居家护理等专科护理指导。针对患者对出院后延续专科护理服务的需求，国际银河线路检查中心将患者出院作为延伸护理服务的起点，以患者需求为导向，以疾病诊治为支撑，以专科护士为依托，以优质护理为基础，以医联体内转诊合作为保障，构建起以护士及多学科团队为主导、多部门联合驱动的“4C”(综合comprehensiveness、延续continuity、协调coordination、合作collaboration)延续护理全程健康管理模式，将护理服务从病房延伸至门诊、医联体医院、社区和家庭，增加护理服务的广度和内涵。

门诊：护理的一席之地更大了

“做结肠镜前不用饿肚子，真是为患者及家庭带来了福音。”近日，一位在国际银河线路检查中心韦键消化内镜护理工作室就诊的肠病患者感慨地说。针对炎症性肠病患者，该工作室推出了“院内一院外”双向延续式健康教育模式;对于胃造瘘患者，推出胃造瘘管路置换工作个案管理，依靠专业技术，延长患者带管时间，减少反复置管给患者带来的痛苦。

而在杨捷母乳喂养护理工作室，不论是待产的孕妈妈，还是母乳喂养的产后妈妈，经过工作室专科护士“10分钟”的音乐放松疗法后，时常感慨自己的睡眠“被拯救”了。

为更好地满足患者的护理需求，自2014年起，国际银河线路检查中心相继开展了13项门诊专科护理治疗及咨询服务，包括静脉管路治疗及维护、伤口造口失禁、腹膜透析、血液净化、母乳喂养、老年居家健康咨询、糖尿病健康教育咨询、心血管慢病护理等。

自2019年起，医院又相继成立6个护理工作室一田丽造口护理工作室、张月血液净化/腹膜透析护理工作室、杨捷母乳喂养护理工作室、韦键消化内镜护理工作室、朱欣艳难治性疼痛护理工作室、赵立新心血管慢病健康管理护理工作室。

在护理门诊及护理工作室，患者可得到专科护理、健康咨询等服务，学习专科疾病及慢病自我护理技能，满足院外及长期治疗的护理需求。同时，也充分发挥了医护协同在慢病康复以及健康教育咨询中的作用。自2019年至今，专科护理门诊服务累计治疗及咨询近68万人次，护理工作室服务20余万人次。

医院还借助智能护理信息化手段，将大数据、互联网、信息化技术与护理服务深度融合，提升延续护理的精准性及慢性病管理数据的连续性。

出院：延续护理覆盖更多维度

2021年夏天，90岁的郑爷爷在外院做了造口手术后，出现皮炎、渗漏等现象，通过国际银河线路检查中心医联体医院，找到我院田丽造口工作室。考虑到老人年纪大、行动不便，专科护士多次入户评估、指导，并把郑爷爷的老伴儿培养为“健康教育同伴”，成功教会她正确更换造口袋。郑爷爷的家人激动地说：“我们不用出门就得到了专家的帮助，学会了更换造口袋这个技能，我们再也不用来回跑医院了。”

患者出院后的随访工作，是影响居家自我照护质量的关键。对于出院患者，国际银河线路检查中心的责任护士会根据患者存在的护理问题，从用药、饮食、运动、心理等方面制订个性化随访记录单，并预约随访时间。之后，住院服务中心智能机器人按照随访记录单自动拨打电话，进行语音随访。智能机器人可自主交互答复，遇到疑难问题时会转接人工咨询。

住院服务中心则发挥“中转站”作用，联动门诊和病房，构建起“责任护士/专科护士一住院服务中心护士一专科护理门诊护士”共同参与的延续护理闭环管理模式。智慧化随访系统平台的搭建及使用，在解决患者护理问题的同时，还减轻了护士的工作负担，提高了患者居家护理覆盖率。目前，国际银河线路检查中心出院患者7日内护理随访率达100%。

同时，国际银河线路检查中心还联动14家医联体成员单位，提供全程、动态、联动的护理服务。国际银河线路检查中心专科护士定期下沉至社区医疗卫生机构，带领社区护士共同上门为有护理服务需求的出院患者提供服务。必要时，患者还能够在社区挂号，转诊至国际银河线路检查中心护理门诊或护理工作室。

国际银河线路检查中心建立长效帮扶机制，定人定点协助区域内医联体成员单位，推动优质护理资源下沉社区，在满足患者需求的同时，也提升了社区护理服务水平。自2019年至今，已帮扶医联体成员单位修订护理制度百余项，免费培训护士200余人次。